Après l'hiver ...

Par le Dr Guy CARROT

Psychiatre

Imaginons un chemin, un chemin de vie bien tracé, bien balisé sur lequel on avance à son rythme, un chemin que l'on découvre avec ses surprises ; souvent accompagné par une bonne fée ; c'est le printemps, la nature se réveille à peine ...

Un chemin sur lequel on peut se laisser glisser doucement, marcher sagement, bien au milieu ...

Tout est calme ...

Il y a bien eu ce gros chien noir qui m'a fait peur ... Mais non, j'ai dû rêver ...

Parfois la pente est un peu plus forte, le chemin est plus étroit, plus escarpé, le précipice plus profond, marcher devient plus difficile.

Il fait plus chaud c'est l'été, le soleil est plus chaud, le corps aussi, il transpire ... Aller voir ailleurs, quitter le chemin ... Rien qu'une fois. D'autres découvertes, l'inconnu qui fait rêver ... 

Une chute ... Une peur... une tâche ... Et le trouble alimentaire va venir, comme pour se défendre contre cette peur qui submerge ...  « L'anorexie ou la boulimie ne sont pas un choix mais une contrainte dont le moteur est la peur. Il n'y a pas de fatalité à demeurer anorexique », nous dit Philippe Jeammet.

Mais poursuivons un peu le chemin ... L'adolescence est pleine de ressources. Trouver son propre chemin, « celui qui est vrai », comme le dit Theresa Roblès. C’est le marcheur qui fait le chemin.

Mais parfois c'est l'automne avec sa tristesse ... « La faim fut lente à mourir au creux de mon ventre. Son agonie dura deux mois qui me parurent un long supplice » ... A. Nothomb.

Puis arrive l'hiver, « La voix intérieure sous-alimentée s'était tue. Je n'éprouvais plus rien », A. Nothomb.

                                                                                             

« L'anorexie ou la boulimie ne sont pas un

choix mais une contrainte dont le moteur est la peur.

Il n'y a pas de fatalité à demeurer anorexique »

Ce n'est souvent qu'à ce moment-là, et parfois même après des années d'hiver qu'arrive le soin ...

L'alimentation est au cœur de la vie, elle en est une espèce de fil rouge, intimement lié aux émotions, sentiments, événements. Elle est un lien entre soi et l’autre, entre intérieur et extérieur et elle va tout naturellement se retrouver dans l’expression d’un malaise. Le premier festin est celui du bébé, repus dans les bras de sa mère, bain d’odeurs, de chaleurs, de peaux, bercé par les mots. Le sein est vécu comme un prolongement de soi, la nourriture une partie de soi … À l’adolescence, tout se rejoue sur une autre scène.

Les troubles du comportement alimentaire forment un continuum, troubles non spécifiques, anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique, passages de l'un à l'autre ... Cause, conséquence, les TCA se situent à l'intersection du somatique et du psychique. Les modèles actuels sont tous multidimensionnels, associant des facteurs individuels psycho pathologiques, mais aussi génétiques, biologiques, des facteurs familiaux, des facteurs socio-culturels sur lesquels viennent agir des facteurs déclenchant, séparations, traumatismes  ...

« Je suis bien si j'ai peu mangé,

si je suis bien allé aux toilettes, si je peux

faire le tour de mon bras avec la première

phalange du pouce et de l'index »

À l’adolescence, la puberté provoque des changements corporels importants, notamment chez les filles et la psyché n'a qu'à suivre. Elle n'est pas préparée à ce corps d'adulte qui modifie les distances à l'autre, le regard de l'autre. Lucie, 20 ans, est allongée sur son lit, la nuisette déjà très courte est remontée jusqu'au ventre, les culottes sèchent sur le radiateur, elle sourit. Elle accueille l’homme médecin que je suis sans la moindre gêne comme si son corps était totalement absent de cette rencontre.

DW. Winnicott introduit ainsi l'adolescence : « cette période de la vie qui est essentiellement, celle d'une découverte personnelle, doit être vécu. Chaque individu est engagé dans une expérience, celle de vivre, dans un problème, celui d'exister. »

Pour le patient qui souffre d’anorexie ce mouvement naturel est suspendu, les repères internes sont bouleversés, et il lui faut trouver à l'extérieur d'autres repères. Figer, geler, ne plus ressentir pour ne plus avoir peur, « je suis bien si j'ai peu mangé, si je suis bien allé aux toilettes, si je peux faire le tour de mon bras avec la première phalange du pouce et de l'index » … normes comme mises à la place des émotions qui me débordent.

Le corps devient étranger, Marie a perdu cette familiarité que l'on a avec son corps, avec ses besoins. Elle ne sait plus si elle a faim, si elle a froid, si elle est fatiguée. L’aider à retrouver une relation avec ses sens, se ré-associer, à un moment de son évolution, avec l’aide de séances de fascia thérapie, d’un groupe olfacto thérapie, de séances d’hypnose …

Le corps, élément central de l'adolescence, devient un objet, enveloppe toujours trop grande, qu'il serait plus simple de plaquer contre le squelette.  Une enveloppe propre sur un corps propre sans recoins où la graisse puisse se glisser. C'est la prédominance du perceptif, l'os élément réel, dur, qu'on peut toucher, qui résiste, sur quoi on peut s'appuyer. Le reste est plus flou, laisse place à des pensées, à des représentations. C'est le mauvais qu'il faut éliminer, la « mauvaise graisse ».

L'adolescent est le héros d'un roman qui comme la plupart des héros de roman, doit quitter sa maison, enveloppe plus ou moins protectrice, contenante, nourricière pour découvrir le monde avec ses plaisirs et ses dangers. Parfois l'adolescent est semblable aux sauvages de la réserve extérieure du Meilleur des mondes, d'Arthur Huxley : « - l'administrateur : nous préférons faire les choses dans un confort. Mais, réplique le sauvage, je n'en veux pas du confort, je veux Dieu, je veux de la poésie, je veux du danger véritable, je veux la liberté, je veux de la bonté, je veux du péché. »

 

H. Bruch dit la même chose dans Les yeux et le ventre, « les anorexiques luttent contre le fait d'être réduits en esclavage, exploités et de ne pas mener la vie de leur choix. Ils préfèrent se priver de nourriture plutôt que de continuer une vie de compromis. Au cours de cette recherche aveugle de leur identité  ils n'acceptent rien de ce que leurs parents ou le monde autour d'eux peut leur offrir. »

Ce travail de distanciation que vont avoir à faire les adolescents, mais aussi leur entourage, est directement lié à la qualité de la sécurité interne, à des assises narcissiques suffisamment solides qui vont permettre la souplesse nécessaire à ce travail psychique.

La fable des trois petits cochons illustre ces deux pôles sécurité et travail psychique : pour en terminer avec le loup, il faut avoir un abri solide, la maison de briques, mais cela ne suffit pas. Il faut aussi le faire entrer à l'intérieur de la maison pour lui régler définitivement son compte.

C'est cette distanciation impossible, qui seule permet de grandir, qui entraîne cette dissociation omniprésente dans les TCA.

Difficile de donner une définition univoque de la dissociation … Et si le travail autour de cette re-association devenait une sorte de fil rouge pour les soins ?

Dissociation naturelle qui nous permet, l'espace d'un moment, en utilisant l'imaginaire pour rentrer à l'intérieur de soi, de nous protéger d'une situation menaçante, douloureuse, stressante, avant, là aussi de nous ré-associer. C'est un mouvement, mouvement pendulaire, dissocié, ré-associé, dissocié ... Mouvement naturel, régulier toutes les 90 minutes, volontaire dans l'auto hypnose mais c’est cette notion de mouvement qui est primordiale.

Les choses se compliquent quand le mouvement de balancier se grippe. C'est classiquement le cas du traumatisme, moyen de défense-fuite dans l'imaginaire, « je flottais au-dessus d'un champ de blé dont je voyais l'ondulation régulière », dit une jeune femme victime d'un viol.

Cette défense peut persister de façon rigide, bien au-delà du traumatisme, et désorganiser le sujet. Le balancier ne revient pas, il fonctionne par à-coups, ce qui entraîne dans ce cas un mouvement de répétition, une répétition de l'identique à travers les flash-back … Le traumatisme est parfois aussi là dans les TCA …

Dans les troubles alimentaires on pourrait comparer la dissociation à « une transe négative chronique. Le monde intérieur - ou en tout cas la plus grande partie - est focalisé sur une pensée consciente " je suis grosse ". « Quand je dis " je ",  je n’inclus pas mon corps. Je ne ressens le besoin de manger que pour alimenter mon cerveau. À la fac, j'avais une prof très maigre et très brillante ; moi, au contraire au collège, j'étais ronde et en échec ... Ma tête est encombrée alors quand je vomis, ça me libère … » Une « hyper-association » entraînant une dissociation tout aussi importante. Face à cette dissociation, les patients mettent en place des repères ... qui fixent le symptôme.

« Je ne voudrais qu'un esprit », disait d’une toute petite voix une autre patiente d'une quarantaine d'années, alors qu'elle se scarifiait les bras, pour avoir, disait-elle, une échelle de sa souffrance morale, et que des traces de sang maculaient ses vêtements tout blanc de petite fille.

Bruno Dubos évoque ces âges clandestins : « cette fixation à un âge clandestin différent de l’âge officiel, si elle a des vertus de stabilisation du système familial - selon les lois de l’homéostasie - a ses travers, et notamment rend impossible l’accès à un cycle supérieur. Le processus de développement personnel est stoppé. »

Tout est figé, le patient, mais aussi la famille et parfois malheureusement aussi les soignants. Alors, le premier rôle des soignants est d’accueillir le sujet et sa famille, d’accueillir cette subjectivité dans l’intersubjectivité, dans la transdisciplinarité.

Il y a bien longtemps, sur la route de Trézène à Athènes, sévissait un brigand au surnom de Procruste. Il allongeait les voyageurs sur un lit qui s’avérait toujours soit trop grand, soit trop petit. Aux uns, il rabotait les pieds, aux autres, il étirait les membres. Bien sûr, le résultat était toujours le même.

Toute tentative de réduire les patients à un seul modèle, une seule façon de penser ou d'agir abouti au même échec. Indispensable ! Toute relation thérapeutique nécessite cette association patient-thérapeute, basée sur la confiance, sur l’empathie, cette capacité à ressentir une émotion qui est appropriée, en réponse à celle qui est exprimée par autrui. En plus de ce ressenti de l’émotion de l’autre, il faut être capable de dissocier soi de l’autre, et de réguler ses propres réponses émotionnelles. C’est ce qui permet le soin.

« Soins » vient de deux racines latines faisant référence à « souci, chagrin » et « nécessité, besoin ». Soigner c'était se soucier de quelqu'un et prendre en compte ses besoins. Où on va, on doit le décider ensemble, chacun a une part du travail, je vais faire ma part, mais il faut que les parents fassent la leur, et que le patient fasse la sienne. En s'appuyant sur les potentialités de chacun, cela permet au patient d'être acteur et non objet de ses soins. Le « client » doit coopérer au changement, « toute hypnose est auto hypnose ».

Le rôle du thérapeute est de remettre en route le mouvement. « Le symptôme est déjà une isolation, un retranchement du flux de la vie, un arrêt et une mise à l’écart. Se focaliser sur lui, c’est courir tous les risques de le renforcer », en écho avec « la pratique de l’hypnose (qui) doit être comprise non comme une mise en conformité mais comme une mise en mouvement », F. Roustang.

C'est par l'intermédiaire de notre corps que nous interagissons avec notre environnement, sentiment de continuité dans un corps qui toute la vie est pourtant toujours en mouvement. Le sujet montre par son corps, par la régression, son besoin d’arrêter là un processus qui le dépasse. Si le corps est utilisé, ce n’est pas pour une grève de la faim. Il s’agit d’un arrêt transitoire des investissements les plus communs, les plus familiers, les plus proches de la mère : ceux de la nourriture. Les soins vont tenter de mettre, re-mettre en mouvement l’élaboration de la séparation. 

 

" De même que nous évoquions les saisons

de vie qui s’enchaînent, tant bien

que mal, les temps de soins vont se déployer

au rythme du patient et de sa famille. " 

 

La prise en charge des TCA à Saint-Étienne a débuté dans les années 80 à l'initiative de psychiatres de formation psychanalytique. Mise en place dans le cadre d'un CHU, elle a d'emblée, tout naturellement, associée le psychique et le somatique, aussi bien au niveau du soin que de la recherche. Les équipes de somaticiens associaient des médecins pédiatres et endocrinologues. Cette collaboration a d'abord pris la forme de consultations communes où l'équipe médicale recevait la famille et le patient. Un bilan médical était fait, souvent sur deux à trois jours d'hospitalisation en service de médecine. La prise en charge était assurée par l'équipe de psychiatrie, un contrat de soins était signé, et les psychiatres assuraient une prise en charge " bifocale " : un garant du cadre et le second en charge de la psychothérapie. À partir de là et au cours des années, l'accueil et la prise en charge des patients se sont affinés.

C’est toujours dans cette co-construction que nous poursuivons l’accueil des patients.  Il est extrêmement important. Comme toutes les équipes, nous sommes confrontés à des prises en charge souvent trop tardives.

Après une première tentative infructueuse avec la création d'un réseau partant les médecins généralistes, un centre référent a été créé à Saint-Étienne. C’est une structure pluridisciplinaire au sein du CHU, rapportée à un territoire. Unité d’accueil et d’évaluation des troubles du comportement alimentaire, il prend la forme d’un guichet d’entrée unique pour recevoir les patients et confirmer ou infirmer le diagnostic de TCA.

À l’issue de réunions de concertations pluri professionnelles, est organisée une  prise en charge pluridisciplinaire, personnalisée, en lien avec le médecin traitant. En fonction des situations cliniques, notre rôle va être de coordonner ou d’assurer le suivi des patients. La fonction du centre est aussi de structurer progressivement les réseaux et filières de soins en restant un appui pour les cas complexes, et d’assurer des fonctions d’évaluation, d’enseignement et de recherche.

Sur un plan pratique, une équipe infirmière et secrétaire prend les demandes lors d’un premier entretien téléphonique. Plusieurs consultations sont proposées : une avec un psychiatre, une avec un somaticien, pédiatre ou endocrinologue selon l'âge du patient. En fonction des besoins, un entretien un bilan psychologique, un premier contact avec une thérapeute familiale, puis un bilan biologique et somatique en hospitalisation complète ou en hôpital de jour seront également proposés. Nous pouvons aussi faire appel à un psychomotricien ou une diététicienne. Ces différents temps de rencontre vont nous permettre de définir, dans la transdisciplinarité,  les grands axes du soin.

Face à la complexité des troubles du comportement alimentaire, à la multiplicité des facteurs qui entrent en ligne de compte, le soin ne peut être que pluridisciplinaire. De même que nous évoquions les saisons de vie qui s’enchaînent, tant bien que mal, les temps de soins vont se déployer au rythme du patient et de sa famille. Cet ajustement au plus près du patient, de manière intégrative et non juxtaposée est indispensable. Elle demande que les différents acteurs collaborent activement dans un respect mutuel des différents points de vue. C'est la confrontation qui permet d'avancer, de réfléchir, et de proposer à chaque patient le soin qui lui correspond. Le débat doit être érigé comme une nécessité. Pour Philippe Jeammet, « l'anorexie, plus encore peut-être que la boulimie, demeure une énigme. Cette énigme exerce une fascination particulière sur ceux qui y sont confrontés d'une façon ou d'une autre. Donner un sens devient une nécessité absolue si on veut échapper au double risque en miroir de l'abandon de ces patients à eux-mêmes ou de l'exercice d'une violence pour les obliger à changer ». L’histoire clinique de ces pathologies montre, et c'est toujours d'actualité, qu'il n'est pas facile d'échapper à l'une ou l'autre de ces attitudes. Les soignants ont alors intérêt à rester en mouvement … A penser …

La priorité est donnée à l'ambulatoire, la structure est organisée autour d'une unité de consultation, d'un CATTP et d'un hôpital de jour. Les relations avec l’extérieur, la vie sociale, scolaire (PAI, scolarité à l’hôpital) sont primordiales. Plus le symptôme est isolé hors de la vie, plus il prend de place ! Les contacts avec des intervenants extérieurs - art plastique, cirque, conte, chant - toujours en fonction de l’évolution du patient, sont favorisés : être dans la vie !

Un service d'hospitalisation complète est dans le même bâtiment. Certains groupes de soins fonctionnent de façon transversale entre l'hôpital de jour et l'hospitalisation complète.

L'équipe est pluridisciplinaire : une équipe infirmière est dédiée à l'hôpital de jour, une autre a l'hospitalisation complète. Ils possèdent différentes formations (TCC, méditation, pratiques corporelles, balnéothérapie, chant, contes, thérapie familiale ...)

L'équipe médicale, les psychologues, la psychométricienne et la diététicienne travaillent de façon transversale dans les différentes unités. Ce fonctionnement nous permet de proposer aux patients une stabilité de l'équipe soignante dans les différents moments et les différents lieux du soin. En effet, les prises en charge sont très longues avec des passages entre les différentes unités. Les soins s'organisent dans des réunions cliniques hebdomadaires autour du médecin référent avec toute l'équipe et la présence d'un psychologue qui vient nous aider à réfléchir sur la prise en charge.

C’est depuis cet espace-temps transdisciplinaire, que nous allons co-penser pour co-créer les espace-temps de soins avec le patient et son entourage. Nous avons à notre arc des flèches spécifiques et nous prenons ce temps précieux d’élaboration clinique pour les choisir, afin de proposer l’outil le plus juste par rapport à là où en sont les patients, leurs familles. Ces propositions sont réévaluées régulièrement pour être réajustées, soit à la demande de l’équipe, du patient, ou de sa famille.

Les outils sont régulièrement questionnés, réajustés, repensés … Grâce à une dynamique et une créativité des équipes très riches.

" Sans être la cause du trouble,

la famille est un

élément important dans la guérison "

Les dernières études ont confirmé l'efficacité des thérapies familiales dans le traitement des TCA, en particulier de l'anorexie de l'enfant et de l'adolescent. Sans être la cause du trouble, la famille est un élément important dans la guérison. Nous proposons donc différents outils aux familles : Thérapie unifamiliale, multi familiale, groupe parents.

Une psychomotricienne est présente avec nous depuis la création de l’unité. Après un bilan, un travail individuel ou groupal, en salle - avec ou sans vidéo ou miroir - en balnéo est mis en place. Ce travail évoluera pendant toute la durée des soins, que ce soit en ambulatoire ou pendant des périodes d’hospitalisation.

Des groupes TCC fonctionnent autour de l’affirmation de soi, de l’estime de soi, mais aussi autour des crises de boulimie. Un travail de lâcher prise est construit à travers des groupes de théâtre, des ateliers d’expression par le jeu, etc.

L’hypnose s’intègre dans tous ces objectifs. Un travail de ré-association autour des 5 sens, avec la proposition de ne rien faire de G. Brosseau, ratifier, reformuler et recadrer : c’est le travail autour de la ré-association pour aider le patient à retrouver une régulation plus adéquate, pour réintroduire les sensations : « ce que vous sentez comme vous le sentez », réifier le malaise dans lequel le patient est plongé pour pouvoir modifier, faire évoluer cette chose qu’il perçoit physiquement, mais aussi un travail sur l’estime de soi, et tout le travail possible sur les addictions ... Et aussi, l’apprentissage de l’auto hypnose dans un groupe ...

Les soins ne peuvent s’organiser que si les soignants son attentifs à l’évolution de l’individu, de sa famille : le temps peut être considéré comme le contrepoint, le défaut, le silence, opposés à l’action et au vécu « dans l’immédiat » de l’addiction. Il peut aussi disparaître lorsqu’il n’est pas utilisé et nos patients nous confrontent et parfois nous entraînent dans cet arrêt du temps. C’est dans la durée et le mouvement que le sujet va pouvoir se sentir responsable de lui-même et de son évolution.

 

 

" Il ne peut pas y avoir de soins sans contrat de soin "

 

Peut-on soigner sans surprendre ? ... Se laisser suffisamment prendre, surprendre en tant que soignant, et se déprendre … Si nous sommes trop prévisibles, nous favorisons la répétition ... Changer par surprise ... Si nous restons dans ce que nous connaissons, nous maîtrisons, nous ne créons pas ... Nous devrions pourtant le savoir, à moins que la pathologie de nos patients ne nous infiltre un peu ... J'aime bien la notion de sérendipité qu’amène Patrick Bellet, qui qualifie le fait de trouver quelque chose que l'on ne cherche pas, pas par chance ni par hasard, mais bien au contraire grâce à cette capacité à être attentif à ces trouvailles inattendues qui représentent une source de changement extraordinaire. La sérendipité est la capacité humaine à s'étonner et à y prêter attention ... Elle est la source de la créativité. C’est parce que l’enfant est suffisamment tranquille avec sa mère qu’elle peut le surprendre à le chatouiller là où il ne l’attend pas et ainsi commencer à dire à son bébé qu’elle ne sera pas toujours là où il l’attend … Et que ce n’est pas grave … Bien au contraire, cela l'ouvre à sa propre créativité, dans le jeu.

Mais pour observer et reconnaître ces trouvailles, il faut un cadre thérapeutique, un contrat de soin. Une fonction contenante, à partir de laquelle vont pouvoir se développer les ressources internes du sujet.  Il ne peut pas y avoir de soins sans contrat de soin.

La réponse du chat est pertinente, si on ne sait pas où on va, le chemin n’a pas d’importance, mais on ne sait pas où on va … L'histoire d’Alice n'est d'ailleurs pas sans évoquer nos patientes. Alice est assise dans son jardin, le monde des adultes l'a déçue ne répondant pas à ses questions, elle s'ennuie rêvasse, joue avec son chat, tresse des couronnes de fleurs. C'est peut-être un peu la fin de la phase de latence ... Passe le lapin blanc avec sa fameuse montre et son non moins fameux « je suis en retard » et, en le suivant, Alice tombe brutalement dans un gouffre qui lui semble sans fin ... faim. D'ailleurs, un monde plein d'excès où tout se mange, se boit et où grandir ou rapetisser est une question centrale. Quand Alice pose la question à la chenille qui fume le narguilé confortablement installée sur le champignon, la réponse de cette dernière est celle du choix : « un côté te fera grandir, tandis que l'autre te fera rapetisser ».

Parfois, au début, le seul langage est celui du poids, surtout quand l'amaigrissement est rapide et qu'il faut mettre en place une réponse indispensable ... J'imagine alors cette courbe de poids, comme un guide, une barrière qui protège du précipice, parfois une corde fixée sur la paroi, un harnais d'escalade qui va permettre de franchir un passage difficile. Au début seulement, car il va falloir gagner en autonomie, et savoir parfois s'aventurer …

Parfois le langage est celui de l'hyperactivité, et l'image que je vais proposer est plutôt celui d'un enfant tout petit, perdu dans une forêt qui court dans tous les sens, et qui est en train de s'épuiser. Le contrat sera plutôt celui d'un cocon, de moments de pause passés avec des soignants, mais aussi d’un traitement qui apaise, d’une porte fermée ... Ou toute autre chose qu'il va falloir construire ... C'est dans la difficulté que nous sommes les plus créatifs. C'est dans ces moments que le travail en équipe est le plus pertinent. Mettre en commun nos différents regards, perceptions ... Parfois une remarque d'un membre de l'équipe est le point de départ, une piste se dessine, un mouvement pour un temps ... Ne pas se laisser enfermer, ne pas enfermer le patient, laisser toujours des espaces ouverts en proposant plusieurs interlocuteurs dans une prise en charge coordonnée. La pluridisciplinarité des soins est surtout intéressante dans une perspective d'ouverture.

Les TCA sont à la fois un arrêt et une peur de l’inconnu. « Si je prends du poids je ne vais plus rentrer dans cette chambre », murmure une jeune fille terrorisée, recroquevillée dans un angle de la pièce, « … mais le roi avait tellement peur de changer, tellement peur d’être empoisonné. Il se doutait bien que ce qu’il s’infligeait chaque jour avait un lien avec sa peur, mais il ne savait pas fonctionner autrement … »

 

Accueillir le patient où il est et relancer doucement le balancier, aller de la répétition de l’identique à la répétition du même. L’hypnose permet de donner plus de souplesse, de faire ce pas de côté indispensable pour réécrire sa réalité, « … dès qu’il arrêta, la nuit régressa jusqu’à retrouver sa place et la lune réapparut. Lune, pourquoi m’avais-tu abandonné ? Et la lune lui répondit : je ne t’ai pas abandonné, mais toi, tu ne pouvais plus me voir ».

 

François Roustang traduit bien en même temps la problématique des TCA à l’adolescence et le mouvement de l’hypnose : « Emprunter un chemin que vous ne connaissez pas, pour aboutir en un lieu que vous ignorez, et y faire des choses dont vous êtes incapables. »