Intégration des Pratiques PsychoCorporelles dans une équipe douleur et en anesthésie, rôle du médecin responsable.

Dr Isabelle Nègre
Responsable Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur (CETD)

 

Les Pratiques PsychoCorporelles ont des avantages considérables tant pour le patient que pour le soignant dans le domaine de l’anesthésie et celui du traitement de la douleur. Leurs inconvénients ou plus exactement les difficultés à leur mise en œuvre ne doivent pas être minimisées, leur résolution étant, bien sûr, le gage de leur mise en place et de leur acceptation. Il pourrait sembler simple de les initier dans le domaine de l’anesthésie tant cette spécialité est leader en changements et innovations et dans celui de la douleur où les avancées neuroscientifiques nous ont prouvé que le traitement se devait d’intervenir également au niveau de l’intégration du message douloureux.

Du côté soignant, les multiples publications prouvant l’intérêt des PPC dans le bien être au travail, la cohérence d’équipe et la prévention du burn out devraient les faire plébisciter. Alors, qu’en est-il réellement ? Les PPC ont-elles été intégrées au bloc opératoire avec autant de facilité que le monitoring automatique de la tension artérielle ou de la saturation en oxygène ? Les médecins de la douleur connaissent-ils aussi bien les PPC que l’utilisation des morphiniques ? L’offre hospitalière est-elle à la hauteur de la demande des usagers ?

On l’imagine sans peine, des progrès sont encore à faire pour que les PPC soient pratiquées de façon systématique et considérées comme des soins réels par les instances dirigeantes. Pour autant, les PPC sont " dans la place " et pour longtemps …

En effet, peu de spécialités ont pu se prévaloir de tant de changements en trois décennies que l’anesthésie. Pour le lecteur peu familier de cet exercice, deux photos apporteront des éléments. Dans le bloc de 1965 (photo de gauche), les personnages sont bien visibles et proches (anesthésiste, chirurgien et infirmière de bloc) et le matériel assez discret (un scialytique, une petite table d’instruments au pied du patient, un respirateur avec un mélangeur de gaz). L’autre photo montrant un bloc actuel est presque tout à l’inverse : les personnages à peine visibles sous leurs masques, casaques et couvre chefs disparaissent au milieu du matériel high tech : scialytiques à double articulation et à lumière ciblée, grande table d’instrument, champ de séparation entre zones chirurgicale et non chirurgicale, informatique envahissante qui capte le regard d’un anesthésiste qui ne regarde plus le patient, kilomètres de connectique …

Il m’a semblé que ces deux clichés pouvaient représenter l’évolution de la spécialité : si on imagine à droite une chirurgie de pointe, une performance extraordinaire, on peut comprendre que les avancées technologiques ont pu avoir comme conséquence une augmentation de la distance relationnelle entre les professionnels et le patient et entre les professionnels eux-mêmes.

Cette évolution technologique majeure ne peut pas être remise en cause tant elle a permis une diminution du risque de l’anesthésie estimé à 90% depuis les années 80 [1]. L’excellence de cette spécialité associée aux progrès de la chirurgie ont permis de sauver de nombreuses vies. La meilleure connaissance de l’évaluation et de la prise en charge péri opératoires, la mise à disposition de produits d’anesthésie plus maniables et moins toxiques, de systèmes de surveillance précis et moins invasifs utilisant des technologies de pointe, permettent des interventions sophistiquées dans un bloc opératoire ultra moderne et aseptisé. Cette technologie de pointe permet une surveillance et une réanimation peropératoire d’une précision jusque là inégalée. Débit cardiaque, pressions intra cardiaque et intra pulmonaire, analyse instantanée de l’électrocardiogramme, saturation en oxygène, concentration et pression des gaz intra pulmonaires, électro encéphalogramme et profondeur du sommeil, diamètre pupillaire, variabilité tensionnelle intégrée, échographie cardiaque, pose de cathéter écho guidée transforment l’anesthésiste en pilote d’un formidable appareil n’ayant rien à envier à un avion de chasse dernier cri. La formation a nécessairement tenu compte de ces évolutions et s’est organisée sous forme de modules, de cours et de stages hospitaliers pour que tout jeune médecin anesthésiste ait la parfaite maîtrise de ces outils. Le corollaire de cette formation délivrée dans le temps universitaire contraint a inévitablement peu tenu compte des informations " non vitales " et peu mesurables telles que les techniques de communication ou les PPC, éléments de " confort " jugés comme non prioritaires (il en d’ailleurs de même pour la médecine générale ou tout autre spécialité) pour favoriser les techniques de prise en charge reconnues, reproductibles et protocolisées.

D’un autre côté, les investissements lourds de modernisation des blocs opératoires nécessaires pour répondre aux normes de sécurité associés aux mesures d’économie de la santé transmises par le " New Public Management ", mode de gestion consistant à évaluer l’hôpital selon des normes exclusivement financières évaluées selon le nombre et le " poids " des actes ont mis en avant la nécessité de rentabilité. Là encore, la recherche de " l’efficience " [2], euphémisme utilisé en place de rentabilité, a laissé peu de place à l’humain, élément non rentable par essence. Ainsi, de nombreux facteurs se sont associés pour laisser peu de place au non mesurable, équivalent actuel du non rentable.

Mais c’est sans compter sur les patients et les soignants. Les premiers qui, au passage, de patients sont devenus " usagers ", restent des humains sensibles et se plaignent de cet " hôpital-usine " dont ils espèrent tant mais qui les effraie tout autant. Les seconds souffrent de la discordance entre leur engagement éthique et leur exigence de qualité des soins et d’autre part les contraintes financières et les rythmes de travail qui leur imposent " d’enchaîner " les patients, les actes et les sites d’intervention, ne laissant à l’élément humain qu’une place virtuelle.

Les conséquences sont évidentes : les plaintes des patients augmentent, soit pour irrespect des données médicales actualisées ou le plus souvent pour des griefs humains (défaut d’information, défaut de compassion ou d’humanité sont de plus en plus fréquents) [3]. Le malaise des soignants augmente également, sous forme de burn-out, d’addiction ou de suicides, et devient si alarmant que le ministère a proposé récemment un plan de prévention des risques psycho sociaux dont la presse s’est largement fait l’écho, plan ne remettant d’ailleurs pas en cause le système à l’origine du malaise[4] [5].

Ce tableau terrible est désespérant, me direz-vous … Et bien justement non ! " J’ai gagné la certitude, en cours de route, que les catastrophes sont là pour nous éviter le pire " dit C. Singer, écoutons-là [6] … Beaucoup l’ont déjà compris … Les patients par leurs demandes pressantes d’utiliser les PPC les plus connues (hypnose, méditation …) pour améliorer leurs symptômes et leur vécu, les soignants de plus en plus intéressés par ces pratiques leur permettant de renouer un lien fort avec leur patient, de réinsuffler de l’humanité dans les soins tout en maîtrisant la technicité et d’y trouver des voies pour retrouver leurs propres ressources et éviter le burn-out [7].

Les PPC commencent donc à pénétrer au bloc opératoire : l’hypnose est de plus en plus utilisée, limitant les doses de produits, leurs effets secondaires post opératoires gênants, diminuant l’anxiété et améliorant la récupération et, par voie de conséquence, le langage se fait plus humain, plus positif, plus serein, y compris entre les soignants eux-mêmes ! [8] Le changement de regard induit par l’utilisation des PPC lève le voile sur le caractère insupportable de certaines situations jusque là considérées comme banales : brancardage brutal, longues attentes dans une atmosphère hostile, couloir bruyant, soins douloureux non pris en compte, endormissement et réveil brutaux, toutes situations considérées à présent comme intenables et qui, rapidement, changent sous l’impulsion des soignants, les propositions des patients et la reconnaissance de l’intérêt de l’hypnose par la société savante d’anesthésie (SFAR) qui devrait prochainement être reconnue comme un soin [9]. Tout est donc en place pour une révolution des pratiques et, comme souvent, l’anesthésie se présente comme un élément moteur dans cette évolution permettant d’unir sans contradiction haute technicité et humanité.

 

 

Vignette clinique :

Richard est opéré d’une tumeur au cerveau. Le chirurgien utilise un système sophistiqué de neuro-navigation par ordinateur lui permettant de limiter précisément son geste à la zone malade. L’opération dure 6 heures et se fait ... sous hypnose … Richard est styliste et, pendant l’intervention, dessine sa future ligne de chaussures tout en répondant aux questions qui lui sont posées. Tout se passe bien et Richard, qui est en pleine forme puisqu’il a évité une anesthésie de 6 heures, garde de cette expérience un sentiment de fierté personnelle et de gratitude intense vis à vis de l’équipe et de l’anesthésiste qui l’a accompagné pendant tout ce temps.

 

Dans le domaine de la douleur, l’utilisation des PPC semble couler de source. Depuis longtemps, les patients douloureux ont tenté de soulager leurs maux par des pratiques alternatives : je rends fréquemment hommage à ma grand mère qui, pour soulager une arthrite des mains se rendait en cachette deux fois par an chez un acupuncteur : elle risquait une amende et il risquait la prison … Les choses ont bien changé grâce à la pression des patients qui, par leur utilisation des PPC ont impulsé un vaste mouvement de recherche et permis leur introduction dans le domaine du soin. On a pu montrer que plus de 40% des patients de cabinets généralistes avaient recours au PPC ou aux médecines alternatives et complémentaires (MAC) au moins une fois par an, qu’un sur deux n’en parlait pas à son médecin qui, d’ailleurs, connaissait très mal ces pratiques [10] … Les résultats de ces enquêtes démontrent la sagesse et l’ouverture d’esprit des patients qui utilisent les PPC en complément ou en cas d’échec des traitements conventionnels, la méconnaissance des médecins et le décalage entre la demande des patients et l’offre de soin.

Pourtant, si cet engouement des patients pour les PPC a longtemps été moqué et méprisé par la médecine conventionnelle, il est désormais pris plus au sérieux grâce aux avancées des neurosciences et aux nombreuses publications dans les revues médicales : pour ne prendre que l’acupuncture comme exemple, 65% des publications médicales datent de moins de 10 ans. Ce soudain intérêt est dû à de nombreux facteurs et mouvements de pensée qui ont permis de réelles avancées : reconnaissance par l’OMS, création du NCCAM [11] aux USA prenant en considération la santé d’un point de vue global plus que la guérison d’un organe.

Cette conceptualisation, considérée comme nouvelle en occident, est celle de nombreuses cultures depuis des temps immémoriaux et a conquis ses lettres de noblesse grâce aux découvertes neuroscientifiques, à la prise en compte des limites de la médecine conventionnelle et de l’évidence que la guérison de la maladie d’un organe n’était pas toujours synonyme de mieux-être de la personne (" il est mort guéri ", me disait mon chef quand j’étais externe …). Voici un tableau simple qui résume ces deux conceptions :

La conception organiciste de la médecine occidentale ciblant son action sur un organe, un récepteur, un échange biochimique s’avère en effet souvent insuffisante à l’amélioration de l’état global de la personne, par la non prise en compte de la spécificité individuelle noyée dans l’évaluation statistique de masse de son efficacité, élégamment nommée " evidence based medicine " ou médecine basée sur les preuves. La douleur est exemplaire dans ce domaine tant " avoir mal " et " être mal " sont liés. Les patients présentant une douleur chronique rebelle (domaine de compétence des centres anti douleur) ont le plus souvent un long passé douloureux (plusieurs mois ou plusieurs années) qui a bouleversé tous les aspects de leur vie et miné leurs pensées et leur vécu. Cette douloureuse expérience est unique et spécifique à chacun et la prescription exclusivement médicamenteuse ne saurait suffire. La prise en compte de cet aspect expérientiel est fondamentale et doit être au cœur de la prise en charge, ce que le regretté Francisco Varela a conceptualisé sous le terme de neuro-phénoménologie, ouvrant ainsi la voie aux sciences cognitives. Les découvertes concernant la conscience, l’expérience et le fonctionnement cérébral ont validé ce que chacun savait spontanément : les sensations puis les émotions sont indispensables à la vie, conditionnent notre santé et sont au cœur de notre vision personnelle du monde. Voici rapidement quelques découvertes majeures remettant en cause le schéma conventionnel du fonctionnement cérébral :

< >Le cerveau ne doit plus être considéré comme un tableau électrique complexe et fixe mais comme une structure vivante, qui évolue et se transforme : c’est la neuroplasticité les neurones peuvent se régénérer et ne sont pas, comme enseigné habituellement, en nombre fini lorsqu’il n’est soumis à aucune stimulation, le cerveau est hyper actif, occupé à des tâches internes de réorganisation les émotions sont fondamentales et nécessaires à la vie [12] la séparation corps-psyché est obsolète la prise en compte des émotions et le travail sur le ressenti sont essentiels la neuroplasticité contredit absolument le fatalisme [13]. Il est donc absolument nécessaire de travailler sur des méthodes d’évaluation objectives. Ce point est délicat tant l’approche scientifique conventionnelle a imposé des critères inadaptés aux PPC. Comment en effet évaluer l’efficacité ou l’intérêt d’un massage, par exemple, qui ne peut, bien sur, pas être comparé à un massage-placebo et qui, de plus, va provoquer un bien être général ne pouvant être évalué que sur des critères vagues mais qui, néanmoins, est bien présent ? Ce simple exemple illustre la nécessité de repenser et d’élargir la démarche scientifique par une pensée innovante, libérée des carcans conventionnels mais scientifiquement valide. De nombreuses recherches se font dans ce sens et, à n’en pas douter, continueront à apporter des résultats indiscutables qui promettent un bel avenir aux PPC et une humanisation de nos pratiques.

 

 

[1] https://destinationsante.com/anesthesie-generale-la-mortalite-a-chute-de-90.html

[2] L'efficience est un composant important de la mesure de la performance. C'est l'optimisation de la consommation des ressources utilisées dans la production d'un résultat.

[3] Majoration des plaintes aux Urgences : ce qu’il faut savoir. Dr Isabelle Catala. 1er juillet 2014. .medscape.com

[4] http://www.leparisien.fr/societe/un-plan-contre-le-malaise-des-soignants-06-12-2016-6418065.php

[5] Marisol Touraine lance une stratégie nationale d’amélioration de la qualité de vie au travail de l’ensemble des professionnels de santé. http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/strategie_qvt_05122016.pdf

[6] Du bon usage des crises. C. Singer. Albin Michel.

[7] Bidou, A, Specht, G, Naudin,D, Sergent, JL, Brosseau, B, Guinot, M, et al. La pratique de l’hypnose en anesthésie diminue l’incidence du burnout des soignants. SFAR. 2015.

[8] Clin Psychol Rev.  2013 Jul;33(5):623-36. Efficacy of hypnosis in adults undergoing surgery or medical procedures: a meta-analysis of randomized controlled trials.Tefikow S, Barth J, Maichrowitz S, Beelmann A, Strauss B, Rosendahl J

[9] L’utilisation de l’hypnose par les anesthésistes-réanimateurs. SFAR.org

[10] Clarisse Mayer-Levy. Université Paris Descartes-2010

[11] NCCAM : National Center for Complementary and Alternative Medicine, devenu en 2015 le National Center for Complementary and Integrative Health.

[12] A. Damasio. L’erreur de Descartes. Poche. O. Jacob

[13] MIVILUDES : www.derives-sectes.gouv.fr/