L’oncologie intégrative au croisement du soin centré sur le patient et de la médecine fondée sur des preuves 

  

Aperçus d’un modèle israélien

Eran Ben-Arye MD, Noah Samuels MD, Michèle Levy-Soussan

Cet article va décrire le développement et l’intégration de la Médecine Complémentaire et Intégrative en oncologie et ses défis dans un pays qui comprend une riche mosaïque multiculturelle : Israël.

 

L’utilisation de la médecine alternative et complémentaire (MAC) par des patients atteints de cancer est établie depuis plus d’un demi-siècle [2]. Depuis le début des années 1990, les conclusions tirées de l’usage important de la MAC et son impact sur la communication docteur-patient pendant le traitement du cancer ont attiré l’attention des chercheurs et des médecins [1]. Cependant, les patients sont souvent réticents à révéler leur utilisation de la MAC, ce que l’on constate également dans des pays tels que la France [16]. Afin de combler le manque de communication entre le médecin et son patient quant à l’usage de la MAC pendant la chimiothérapie et d’autres traitements anti-cancer [10], beaucoup de médecins appellent à un changement conceptuel, dans lequel la capacité de la MAC à améliorer la qualité de vie est invoquée, par le biais d'une consultation au cours de laquelle aucun jugement ne serait porté, et fondée sur des preuves dans le cadre de l’approche oncologique conventionnelle [6]. Dans cette perspective, et afin de promouvoir la recherche en MAC utilisée en parallèle de soins du cancer, l’Institution Nationale du Cancer aux États-Unis (US National Cancer Institution) a créé le Bureau de la Médecine Alternative et Complémentaire du Cancer (Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine), avec un budget annuel de 120 millions de dollars [17]. En 2003, la Société pour l’Oncologie Intégrative (Society for Integrative Oncology ; SIO) a été fondée en tant qu’organisation à but non lucratif, multidisciplinaire, publiant en 2009 des recommandations sur les pratiques cliniques de l’oncologie intégrative [12].

  

À la même période, des programmes d’oncologie intégrative ont été créés dans des centres universitaires de pointe en Amérique du Nord, dont le MD Anserson Cancer Center à Houston au Texas [13], et le Memorial Sloan-Kettering Cancer Center à New-York [11]. Ces centres d’oncologie intégrative se sont employés à améliorer le bien-être de leurs patients, tout en assurant la sécurité dans l’usage de la MAC, en particulier quant aux interactions potentielles phyto/nutritionnelles dans les cas de complément à la chimiothérapie. Ces initiatives ont mené au développement de l’oncologie intégrative, remplaçant ce que l’on appelait MAC par MCI (Médecine Complémentaire Intégrative). L’oncologie intégrative est assurée par des médecins intégratifs (MIs), des praticiens de la MCI et d’autres soignants avec une formation conventionnelle mais également de MCI [8]. L’oncologie intégrative intègre la MCI dans un contexte médical fondé sur des preuves scientifiques, offrant une approche pratique, éthique et centrée sur le patient, évaluant le ratio bénéfices/risques des traitements, et fournissant un programme biologique-psychologique-social-culturel-spirituel en accord avec les dires, les inquiétudes et les attentes des patients [14]. Les services d’oncologie intégrative aux États-Unis prévoient un certain nombre de MCI, dont la phytothérapie et des conseils nutritionnels, de l’acupuncture et des thérapies psychocorporelles (mind-body) et manuelles [15]. Le répertoire de la MCI varie en fonction des pays dans lesquels elle est mise en place. Les centres d’oncologie intégrative en Europe, par exemple, utilisent plus fréquemment qu’en Amérique du Nord des formules comme l’homéopathie, la phytothérapie et la médecine anthroposophique [9].

  

L’intégration de la MCI comme composante du traitement traditionnel de lutte contre le cancer doit faire face à de nombreux défis, ce qui peut également être constaté en Israël : un pays qui comprend une riche mosaïque multiculturelle de populations juives et arabes. Cette diversité sociale, ethnique et culturelle est encore plus marquée dans le nord du pays où la population composée d’importantes communautés juives, musulmanes, chrétiennes et druses est très diversifiée. Dans une étude interculturelle réalisée dans sept cliniques de premiers soins, les patients arabes en Israël du nord ont exprimé une préférence particulière pour la médecine traditionnelle et la phytothérapie [4], une préférence partagée par certaines populations juives en Israël [5]. Historiquement, cela est probablement dû à la domination au Moyen-âge de la médecine traditionnelle islamique et juive en Espagne et dans tout le pourtour méditerranéen [3].

1. Le programme d’oncologie intégrative dans le centre médical de Lin, Haïfa

En 2007, l’administration médicale du service de santé de Clalit de l’arrondissement de Galilée de l’ouest et de Haïfa en Israël a mis en place une étude afin d’évaluer la faisabilité de l’intégration de la MCI dans son service d’oncologie. En 2008, le Programme d’Oncologie Intégrative (POI) a été créé, avec l’objectif affiché d’améliorer la qualité de vie des patients sous chimiothérapie, s’inscrivant dans les soins oncologiques traditionnels. Le POI vise à promouvoir le bien-être des patients pendant la chimiothérapie ainsi qu’au cours des stades avancés de la maladie, offrant gratuitement aux patients souffrants de cancers localisés ou avancés un certain nombre de pratiques de MCI. Le POI est composé d’une équipe multidisciplinaire de professionnels de santé comprenant : des Médecins Intégratifs (MI), des médecins avec une formation approfondie en soin d’accompagnement du cancer et en MCI  ; un travailleur social, un thérapeute professionnel, un physiothérapeute, un diététicien et des infirmières, tous étant formés à la MCI  ; des thérapeutes spirituels ; et des praticiens de la MCI avec une formation d’oncologie intégrative. Les patients sont adressés aux MI pour une consultation par leurs praticiens en « Health Care », praticiens en santé intégrative, en oncologie (PHC, c’est-à-dire les oncologues, les infirmières ou les psycho-oncologues). Dans leurs lettres d’orientation du patient pour le MI, les PHC doivent indiquer leurs préoccupations quant à la qualité de vie de leurs patients (par exemple, la fatigue, les symptômes gastro-intestinaux, la douleur, la neuropathie, les inquiétudes émotionnelles et spirituelles) [7].

 À la première consultation avec un MI, les objectifs de l’étude sont présentés aux patients, et ils sont invités à signer un formulaire de consentement. Pendant l'heure de consultation, le MI évalue les perspectives d’un traitement par MCI, ainsi que l’étendue des symptômes, les préoccupations et attentes, utilisant le « jauger par soi-même ses inquiétudes et son bien-être  » (JAUSIB en français ou MYCAW en anglais) et les questionnaires fondés sur l’Échelle d'Évaluation des Symptômes d’Edmonton (EESE). Les problèmes relevés, ainsi que le modèle de croyance du patient quant à la santé, sont utilisés conjointement pour établir les objectifs du traitement, qui sont ensuite envoyés au SEO référent et au médecin de famille du patient. Un programme de traitement intégratif est alors construit et mis en œuvre, de concert avec les thérapies d’accompagnement conventionnelles. Les traitements par la MCI répondent aux préoccupations principales du patient et aux problèmes liés à sa qualité de vie  ; les résultats des recherches scientifiques sur l’efficacité et la sécurité des différents traitements offerts par la MCI, notamment au regard des interactions possibles avec la chimiothérapie et les préférences pour certains modèles, et enfin, la volonté du patient d'être traité avec les MCI proposées.

  Le programme d’oncologie intégrative est propre à chaque patient, et inclut un ou plusieurs des éléments suivants  : conseils sur les plantes, compléments alimentaires et nutrition (par exemple, des ateliers cuisine)  ; médecine chinoise (acupuncture, médecine par les plantes, etc.)  ; médecine corps-esprit (exercices de relaxation, imagerie mentale dirigée, thérapie spirituelle, musicothérapie, etc.)  ; thérapie par le toucher (par exemple, réflexologie, acupression, etc.). La première consultation avec le MI est généralement suivie de séances hebdomadaires ou bihebdomadaires pendant trois mois, achevée par une deuxième séance d’évaluation par un MI entre la sixième et la douzième semaine. Chaque visite est notée dans le dossier du patient, et un résumé clinique est envoyé aux SEO référents. Toutes les séances de MCI thérapeutiques commencent par une évaluation clinique, afin de modifier, si nécessaire, les objectifs et le programme du traitement.

 

Comprendre et répondre aux préoccupations des patients constitue le cœur du processus thérapeutique de l’oncologie intégrative, aussi bien que leur modèle de croyance sur la santé. Cela est accompli par une écoute attentive ainsi qu’en écrivant ce que disent les patients. De plus, le processus doit avoir des fondations solides qui reposent sur des preuves de son efficacité et de sa sécurité. Cela peut être illustré par le récit d’une jeune femme, qui a conquis les cœurs de l’équipe du POI par son sourire constant.

2. L’histoire de Marie : être soignée et accompagnée par un traitement intégratif du cancer

 

Marie est une femme de confession juive de 30 ans, mariée et mère de deux enfants âgés, l’un de 3 ans et l’autre de 7 mois. Elle a immigré de France en Israël à l’âge de 17 ans. Elle a été diagnostiquée d’un cancer du sein localisé et a été admise au service d’oncologie du Centre Médical Lin à Haïfa. L’infirmière-oncologue responsable de son traitement a adressé Marie aux MIs du centre, pour lui donner des conseils de nutrition et «  renforcer  » son système immunitaire, avant le début d’une chimiothérapie adjuvante, qui incluait de la doxorubicine (CA thérapie) et de la cyclophosphamide suite à une tumorectomie.

À la première visite, Marie entra dans la pièce avec la poussette de son bébé et sourit timidement. Pendant la consultation, elle expliqua qu’elle avait deux attentes principales du processus thérapeutique de MCI  : renforcer son système immunitaire  ; et réduire le besoin de médicament afin d'alléger les effets secondaires de la chimiothérapie. Une discussion plus approfondie révéla un certain nombre de symptômes dont elle souffrait  : une fatigue modérée  ; dépression et anxiété  ; et une tendance mélancolique (elle avait un passé de dépression postnatale). Malgré cela, une évaluation de son état spirituel révéla que Marie percevait sa maladie comme une expérience positive, lui permettant d’avoir une meilleure compréhension de sa vie. Elle exprima également une forme de «  renforcement  » de sa religiosité et de sa foi.

  

Marie avait hâte d’avoir sa consultation avec le MI, qui se déroula dans un service d’oncologie conventionnel. Après avoir complété les questionnaires d’évaluation, le MI suggéra qu’ils établissent les buts du traitement ensemble, afin de lui apporter soutien et soulagement pendant les prochains cycles de chimiothérapie. Les objectifs du traitement furent élargis, et inclurent alors une consultation diététique, des plantes, et une activité physique  ; un apaisement des nausées et de la fatigue liées à la chimiothérapie  ; et un soutien émotionnel et spirituel.

Immédiatement après la consultation, Marie commença à mettre en pratique un certain nombre de changements diététiques recommandés, et elle but 50 ml de jus d’herbe de blé chaque jour. Le premier jour de sa chimiothérapie, le MI la reçut pendant 30 minutes avant le traitement. Au cours de cette consultation, le MI la traita avec de l’acupuncture pendant 30 minutes, et ils firent ensemble du Yoga, avec des exercices respiratoires qui avaient été enseignés par le POI kinésithérapeute. Elle continua avec des séances hebdomadaires de MCI pendant lesquelles les nouveaux et les anciens symptômes ainsi que ses préoccupations furent examinés. L’acupression, des yoghourts, et des compléments d’herbes médicinales furent utilisés pour réduire la constipation, la fatigue et la nausée  ; l’anorexie (perte d’appétit) fut traitée avec des compléments nutritionnels  ; et le yoga, l’imagerie mentale dirigée et l’acupuncture furent utilisés pour réduire l’insomnie et la nausée. Marie participa également à un atelier de cuisine intégrative, avec quatre autres patients. Les ateliers sont assurés sous la supervision du MI, avec la participation d’un consultant spirituel et d’un thérapeute professionnel de la MCI, qui préparent ensemble et avec le groupe un copieux repas basé sur des plantes.

À l’évaluation suivante du MI, qui se déroula deux semaines après le quatrième cycle d’AC, une évaluation par questionnaires confirma les améliorations quant aux inquiétudes et au bien-être, en comparaison de ceux mentionnés à la première évaluation par le MI. Lors de cette évaluation, on demanda à Marie d’écrire un récit décrivant son expérience du processus de soin intégratif.

Voici ce qu’elle écrivit  :

« L’acupuncture m’a le plus aidé pour la nausée, dont je n’ai presque pas souffert. La chose la plus importante pour moi est de me sentir bien et non pas malade, et de pouvoir avoir des activités normales avec mon bébé et ma plus grande fille. Les exercices respiratoires m’ont aidés à me détendre, à être à l'écoute de moi-même, et à être plus attentive à mon corps. Les ateliers cuisine m’ont donnés l’opportunité de rencontrer d’autres femmes et de passer du bon temps avec elles, et j’ai pu connaître les expériences personnelles d’autres patients. Jusque-là, je n’avais rencontré aucune autre femme dans ma situation … c’était très important pour moi … plus que les conseils et les recettes des ateliers, même si ce n’était pas mon but lorsque j’ai décidé d’y participer. C’est également très important pour moi, et très utile, d’avoir des conseils pour un régime quotidien sain que je continuerai à suivre lorsque la maladie sera terminée ».

Marie a terminé le protocole de chimiothérapie avec succès, suivi de traitements ultérieurs impliquant de la paclitaxel, du trastuzumab, des radiations et enfin des traitements hormonaux. Pendant les mois suivants, les objectifs du traitement intégratifs furent modifiés, se focalisant à la fin sur la réduction d’une sensation de picotement dans ses jambes (attribuée à une neuropathie périphérique due à la chimiothérapie) et des bouffées de chaleur (dues aux hormones). Tout au long des nombreux protocoles de traitement intense contre le cancer, Marie fut capable de pousser la poussette de son bébé avec un sourire optimiste.

CONCLUSION

Toutes ces expériences décrites dans cet article, et toutes celles vécues depuis toutes ces annéees, nous ont encouragés dans notre mission difficile de soin holistique, dans cette vallée d’ombre et d’espoir.

Bibliographie

[1] Adler S.R., Fosket J.R.. « Disclosing complementary and alternative medicine use in the medical encounter : a qualitative study in women with breast cancer » in J. Fam Pract. 1999 ;48(6) :453-8.

[2] Butler B., « The use of hypnosis in the care of the cancer patient » in Cancer. 1954 ;7(1) :1-14.

[3] Ben-Arye E, Ali-Shtayeh MS, Nejmi M, Schiff E, Hassan E, Mutafoglu K, Afifi FU, Jamous RM, Lev E, Silbermman M., « Integrative oncology rePHCrch in the Middle East : weaving traditional and complementary medicine in supportive care », in Support Care Cancer, 2012 ;20(3) :557-64.

[4] Ben-Arye E, Karkabi K, Karkabi S, Keshet Y, Haddad M, Frenkel M., « Attitudes of Arab and Jewish patients toward integration of complementary medicine in primary care clinics in Israel : a cross- cultural study », in Soc. Sci. Med., 2009 ;68(1) :177-82.

[5] Ben-Arye E, Lev E, Keshet Y, Schiff E., « Integration of herbal medicine in primary care in Israel : a jewish-arab cross-cultural perspective », in Evid. Based Complement Alternat. Med., 2011 ;2011 :401395.

[6] Ben-Arye E., Schiff E., Golan O., « Ethical issues in integrative oncology » in Hematol. Oncol. Clin. North. Am., 2008 ;22(4) :737-53.

[7] Ben-Arye E, Schiff E, Shapira C, Frenkel M, Shalom T, Steiner M., « Modeling an integrative oncology program within a community-centered oncology service in Israel », in Patient Educ. Couns., 2012 ;89(3) :423-9.

[8] Ben-Arye E, Schiff E, Steiner M, Silbermann M., « Wheatgrass in Afifi's garden : sprouting integrative oncology collaborations in the Middle East » in J. Clin. Oncol. 2011 ;29(7) :944-6.

[9] Ben-Arye E, Schiff E, Zollman C, Heusser P, Mountford P, Frenkel M, Bar-Sela G, Lavie O., « Integrating complementary medicine in supportive cancer care models across four continents », in Med. Oncol., 2013 ;30(2) :511.

[10] Burstein H.J : « Discussing complementary therapies with cancer patients : What should we be talking about? » in J. Clin. Oncol., 18 :2501-2504, 2000.

[11] Deng G., « Integrative Cancer Care in a US Academic Cancer Centre : The Memorial Sloan-Kettering Experience » in Curr. Oncol. Suppl. 2 :s108.es68-71, 2008

[12] Deng GE, Frenkel M, Cohen L, et al., « Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology : complementary therapies and botanicals » inJ. Soc. Integr. Oncol. 7(3) :85-120, 2009.

[13] Frenkel M, Cohen L, Peterson N., et al., « Integrative medicine consultation service in a comprehensive cancer center : findings and outcomes » in Integr. Cancer. Ther., 9(3) :276-83, 2010.

[14] Sagar S.M., « Integrative oncology in North America » in J. Soc. Integr. Oncol. 2006 ;4(1) :27-39.

[15] Sagar S.M., Lawenda B.D. « The role of integrative oncology in a tertiary prevention survivorship program », in Prev. Med., 2009 ;49(2-3) : 93-8.

[16] Thomas-Schoemann A., Alexandre J., Mongaret C., Azibi S., Dauphin A., Goldwasser F., Lemare F., « Use of antioxidant and other complementary medicine by patients treated by antitumor chemotherapy : a prospective study », in Bull. Cancer. 2011 ;98(6) :645-53.

[17] White F : Annual report on Complementary and Alternative Medicine – Fiscal year 2009. Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine, National Cancer Institute, 2009.